中国神经免疫学和神经病学杂志

刊名: 中国神经免疫学和神经病学杂志
Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology
主办:北京医院;中国免疫学会神经免疫分会
周期: 双月
出版地: 北京市
语种: 中文;
开本: 大16开
ISSN: 1006-2963
CN: 11-3552/R
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中国神经介入发展略览

陆军   王大明

作者单位:100730  北京医院神经外科国家老年医学中心

   神经介入医学,又称“介入神经放射学”,通过经皮穿刺导管技术与放射影像结合,对中枢神经系统、头颈部和脊柱、脊髓疾病等进行诊断和治疗,目前已发展为一门融合神经外科、神经内科、神经放射、外周血管介入、医学影像、材料工程和人工智能等多个专业的新兴交叉学科。我国神经介入医学从20世纪50年代开始,在王忠诚、凌锋、马廉亭和吴中学等前辈的引领和相关学科领域人士的不断努力下,经过60多年的教学、实践、研究与积累,从无到有,从小到大,现学科发展水平已迈入世界先进行列,本文仅略览其中部分重要发展历程。

1神经介入的学科发展历程

  我国神经介入医学随着其本身不断发展建设,也逐渐在临床诊、疗实践中发挥作用,其在脑血管疾病的诊断、治疗中取得了诸多成就。

1.1神经介入诊断脑血管病  20世纪50年代之前,除了外科手术,国内尚无可直接观察到颅内病变的方法用于临床,气脑造影虽然可以通过观察脑室形态来间接显示颅内异常,但创伤大、患者非常痛苦,所以很少开展。基于上述情况,进入50年代后,王忠诚和史玉泉等神经外科老前辈开始尝试经皮穿刺颈动脉进行脑血管造影,首次在国内实现了活体人脑放射成像。20世纪70、80年代,刘承基、唐文渊、凌锋和马廉亭等开始进行经皮穿刺股动脉脑血管造影,使得神经介入的入路变得更加简单、微创和安全,这些标志着我国神经介入诊断脑血管病的开端。

1.2神经介入治疗出血性脑血管病  20世纪70年代末,马廉亭在国内采用“放风筝法”治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘等,随后又进行了经皮穿刺股动脉插管、弹簧圈栓塞颌内动脉假性动脉瘤等工作。1982—1983年间,凌锋前往法国专门研修神经介入;随后,马廉亭、吴中学、李铁林、焦德让等也先后到法国和加拿大等国家系统学习了神经介入诊疗理论和技术。这些前辈回国后积极开展和推广神经介入工作,使神经介入的理论、技术逐渐应用于临床诊疗工作中,为我国神经介入事业的起步和发展做出了卓越贡献。他们在国内率先开展了脑血管畸形的栓塞治疗、颌面部和脊髓血管的超选造影和血管病的栓塞治疗、可脱球囊治疗颈动脉海绵窦瘘等工作,所治疗疾病均为以往神经外科手术所不能达到或者治疗风险很高的复杂血管病,这些标志着我国的神经介入从单纯放射诊断正式进入到了干预治疗阶段。

1.2.1颅内动脉瘤的介入治疗:20世纪80年代末,凌锋和吴中学等在国内率先开展颅内动脉瘤的介入治疗。当时临床上主要采用可脱球囊闭塞动脉瘤或者载瘤动脉进行治疗,由于血管迂曲使球囊无法到位、球囊无法完全充盈动脉瘤腔,故当时直接闭塞动脉瘤治疗的成功率非常有限,而且易复发。1996年,吴中学对其采用自制微弹簧圈进行颅内动脉瘤的囊内栓塞治疗进行了报道。1998年我国首次引入电解脱弹簧圈(GDC),王大明、凌锋等率先报道了GDC栓塞治疗颅内动脉瘤,并获得满意疗效,自此国内动脉瘤的介入治疗进入可控阶段。随后,王大明、凌锋等又在国际上报道了颅内动脉瘤栓塞标准的专题研究,提出动脉瘤栓塞标准的建议和动脉瘤过度栓塞的概念,这些对于我国早期开展弹簧圈栓塞动脉瘤起到了非常重要的引领和示范作用。

  近年来,针对破裂微小动脉瘤、后循环巨大梭形动脉瘤或者冗长扩张症等复杂颅内动脉瘤采用开颅手术无法治疗、常规介入治疗难度极大并且风险很高的困境,北京和上海等多家中心勇于探索,率先采用支架内球囊再塑形、多支架套叠或者并列放置等技术进行复杂动脉瘤的介入治疗,其安全性和手术效果良好或可接受,该结果已获充分肯定并已刊发学术论文于国际学术刊物上。

  国内血流导向装置的研发,早在2005年即已开始,基本与欧美发达国家同步,其更加强调对于载瘤动脉血管壁的重建,而不是以往的动脉瘤囊内栓塞,从根本上改变了动脉瘤介入治疗的理念,可谓是动脉瘤介入治疗发展过程中的一个历史性突破。现在我国已有微创公司的血流导向装置Tubridge上市,多中心随机对照研究显示其对于一些形态复杂的颅内动脉瘤相对安全、短期内有效,动脉瘤闭塞率明显高于传统的支架辅助弹簧圈栓塞。目前,血流导向装置的使用范围正从未破裂的巨大动脉瘤逐步扩展到破裂、夹层、血泡样动脉瘤或者部分小动脉瘤。

1.2.2脑血管畸形的介入治疗:20世纪80年代中期,国内首见采用氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)和氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)栓塞脑动静脉畸形的报道,这两种栓塞剂均为黏性材料,注射时间偏短,治疗脑动静脉畸形的完全栓塞率偏低。2003年,宋冬雷等报道使用新的非黏性栓塞剂Onyx栓塞脑血管畸形。相比NBCA,Onyx的弥散性和可控性更佳,畸形的完全栓塞率明显提高,但也存在粘管和颅内出血等并发症率偏高的问题。之后,国内开始引入Apollo和Sonic等头端可解脱微导管,一定程度上降低了上述风险。近几年来,国内多个中心报道了经静脉途径栓塞动静脉畸形,该方法被认为是脑动静脉畸形介入治疗发展历程中革命性的变化。联合采用动脉与静脉入路,为单纯介入完全(治愈性)栓塞更多中小型动静脉畸形带来了希望。在脑血管畸形介入治疗的理论研究方面,20世纪90年代末,王大明、凌锋等即开始建立动静脉畸形的猪和羊动物模型,进行栓塞材料研究和介入技术培训;同时还进行脑动静脉畸形的血流动力学研究,并在国际上首先报道了脉动血流的理论模型与临床应用研究。

1.3神经介入治疗缺血性脑血管病

1.3.1非急性期缺血性脑血管病的介入治疗:我国缺血性脑血管病的发病率远高于出血性脑血管病。在20世纪90年代之前,国内医生对于该类患者都只能进行药物治疗,效果有限。90年代末,国内开始有颈动脉狭窄的球囊扩张和支架置入成形术的报道,同期国内也开展了大脑中动脉狭窄的球囊扩张成形术。2000年,国内首见支架置入成形术治疗大脑中动脉和颅内段椎动脉狭窄的报道。同期,国内开始采用远端脑保护装置辅助进行颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术,进一步提高了其介入治疗的安全性。此后,随着越来越多神经内科医生的加入,缺血性脑缺血管病的介入治疗在国内迅速推广和普及。

  我国颅内动脉狭窄的发病率较欧美人群高,在相关介入治疗产品和临床研究方面一直位于领先行列。早在2005年,APOLLO球扩式支架问世就填补了国产颅内支架的空白。2011年,一项对比药物与支架成形术治疗症状性颅内动脉狭窄的国际多中心随机对照研究(SAMMPRIS研究)公布了阴性结果,认为积极药物治疗优于支架成形术。但该研究在试验设计、技术操作和结果解析等方面均存在明显不足。有鉴于此,焦力群和王大明等发起了国内神经介入首个多中心随机对照研究(CASSISS研究),旨在比较支架成形术与最佳药物治疗国人颅内动脉狭窄的效果,初步结果显示支架成形术组患者围手术期并发症的发生率仅为2%,远低于SAMMPRIS研究,其最终结果很有希望改变目前国际上对于颅内动脉狭窄治疗的指南推荐。

1.3.2急性缺血性脑卒中的介入治疗:尽管20世纪90年代初国内就有动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中的报道,但由于治疗效果欠理想和急诊救治体系不完善等原因,我国急性缺血性脑卒中的介入治疗一直没有广泛开展。2015年开始,随着MRCLEAN等五项国际大型随机对照研究的阳性结果在新英格兰医学杂志发表,应用Solitaire和Trevo等新型支架取栓装置进行机械血栓清除术成为世界范围内治疗大血管闭塞性急性缺血性脑卒中的指南推荐。我国急性缺血性脑卒中的介入治疗数量也开始呈井喷式增长。2018年,DEFUSEIII和DAWN两项研究进一步将机械血栓清除术治疗时间窗拓展至16~24小时,随后,ASTER和COMPASS两项随机对照研究又为支架取栓之外的抽吸取栓提供了高级别的循证医学证据支持。目前,我国很多地市级医院均已开展机械取栓治疗,但24h可及的多模态影像检查仍有待普及,再通率、并发症和良好预后仍有待改进。

  在急性缺血性脑卒中介入治疗的基础和临床研究方面,我国虽然起步稍晚,但近年来已取得长足进步,目前已有Reco、Tonbridge和Jrecan等自主研发的国产取栓支架进入临床应用或动物试验研究阶段。同时,国内正在开展DIRECT-MT、BAOCHE、BEST和ANGEL-ACT等多个大型多中心研究,其结果有望为“是否需要桥接取栓”和“后循环取栓”等热点问题提供新的循证医学证据,从而提高我国急性缺血性脑卒中介入治疗的整体水平。

2神经介入学科队伍建设

  学科队伍建设方面,凌锋和马廉亭等早在20世纪80年代即开始通过建立培训中心、举办学习班和手术演示转播等多种方式在国内进行神经介入培训推广,邀请了法国Merland、Picard和Moret等众多世界神经介入大师来华授课。1999年以前,全国仅有北京、武汉和广州几个神经介入治疗中心,以后逐渐增多,据不完全统计,目前全国开展神经介入诊疗工作的单位已有700多家,从事神经介入的医师已近3500人。近年来,越来越多国内医生前往欧美大型神经介入中心进修学习、参加ABC-WIN和WFITN等世界性神经介入大会,国内神经介入理论和技术水平正在不断提高。

3神经介入学术团体建设

  “中华医学会神经外科分会血管内治疗专业学组”于1994年成立。随着从业人员数量的不断增加和专业背景的扩展,近年来又相继成立了“中国医师协会神经介入诊断和治疗协作委员会”、“中国介入医师分会神经介入专业委员会”、“中国卒中学会神经介入分会”和“中国医师协会神经介入专业委员会”和“中国医师协会神经内科分会神经介入专家委员会”等多个学术组织,对于加强学术交流、普及和提高我国神经介入水平起到了积极的推动作用。

  凌锋教授曾担任着世界介入神经放射联合会(WFITN)教育委员会主席,张鸿祺目前担任目前担任WFITN执行委员,亚洲及大洋洲介入神经放射联合会(AAFITN)执行委员。

  目前,我国神经介入事业发展迅速,相信在国家各级机构和同行的支持与陪伴下,在广大神经介入工作者的不断努力下,通过加大基础和临床研究领域投入,构建强化良好交流平台,加强多学科和多中心合作,提倡协同自主创新,加快指南和规范的制定和推广,一定会让我国的神经介入尽快达到世界顶尖水平,续写时代新篇章!

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